腰椎－腰部疼痛常見的幾個原因

腰部疼痛常見的幾個原因

（1）椎間盤突出．．．

            椎間盤位於椎骨中間，當做減震的功能。血管供應不是很好，主要是靠上下軟骨終板間的擴散來得到營養，所以一般在35歲就開始產生退化的現象了。椎間盤的壓力與脊椎弧度的個數平方加一有關（即正常人脊椎有4個弧度，與酥腰的人只有3個弧度相比，酥腰的椎間盤壓力是正常人的4的平方＋1比上3的平方＋1即17/10倍），這也說明了為何久坐的人容易患此病的原因！如果在加上扭力、剪力的因素，則腰椎彎曲＋旋轉是最容易使椎間盤受傷的，所以我們常會見到患者是因為往側邊彎下去拿東西起來時就”閃到腰”了！90％的椎間盤突出都在L4－L5以及L5－S1中間，而且好發在30－55歲之間。症狀較輕者有下背痛、鼠蹊部臀部痛、神經根特有的輻射痛、脊椎兩旁及大腿後側肌肉緊繃，痙攣較嚴重者有下肢感到麻刺、灼熱或冰冷、如螞蟻咬等感覺異常，更甚者下肢肌肉無力萎縮，深層肌腱反射變弱或消失。老年人的椎間盤突出通常合併軟骨終板的破裂稱為”Schmoll’Nodes”。患者急性期發作時通常不耐久坐，姿勢轉換或腰部前彎時感到疼痛，有時咳嗽、大笑、解便時腰部會有痛感。年紀輕的患者，因為椎間盤的彈性還很好，親水性也很高，所以對於腰椎牽引的效果還不錯。年紀大的患者，則因椎間盤脫水較多、偏硬，所以對於徒手治療的反應會較佳！

（2）腰椎滑脫．．．

           

            最常發生在腰椎第4－5節與第5－薦椎第1節之間，通常在背後滑脫的那一節與下一節之間可以摸到如階梯般的凹陷。請病人單腳站立往後仰時會感到不舒服，而且也會合併腱後肌緊繃，但是患者日常生活時不一定會感到疼痛，端視滑脫那一節是否穩定（如果兩邊皆有椎弓斷裂可視為不穩定）、與是否有神經跟壓迫的現象（有可能產生坐骨神經痛的症狀）。在腰椎斜位照中有（scotty dog decapitated）的現象。

患者常會有兩側豎脊肌痙攣的現象，建議多做William’s 運動與脊椎穩定運動。

（3）棘上棘間韌帶拉傷．．．

            脊椎正中間處有這兩種軟組織，棘上韌帶是一條強韌條索狀的纖維組織，它從第7頸椎連到薦椎，它是可以觸摸到的，它在被觸診時通常會有較銳利的痛感。棘間韌帶位於棘突中間，是無法直接摸到的，它一旦拉傷是比較模糊的鈍痛感，不過如果斷裂時，在棘突間會摸到有裂縫的感覺與痛感。棘間韌帶症狀在腰椎往前彎通常會比往後伸展來的明顯。棘上韌帶拉傷則患者腰部後仰時會有局部痛感！

（4）脊椎崩解．．．

           

            脊椎崩解常見於年輕的運動員身上，尤其是舉重、標槍、羽球、排球員、或是體重較重的籃球員身上。由於他們的骨骼尚未很強固，而且腰椎後仰加上旋轉（或側彎）的動作過多，致使上下小面關節之間的關節間部負重過多，而產生疲勞性骨折。若是兩邊皆有骨折現象，則該節脊椎的穩定度會大減，而導致脊椎滑脫的病症。尤以第5節腰椎為最。崩解並不一定會造成很大的疼痛，所以年輕患者的處理方式通常是減少活動量與觀察（腰椎斜位照的Scotty dog with coller），

除非穩定度很差、或是疼痛難耐、神經壓迫嚴重才考慮融合手術。

（5）脊椎退化性變化．．．

     

            此指椎間盤中的髓核，因為老化或重複性的傷害造成脫水的現象，使得椎體間的空間變窄，兩邊的小面關節太靠近，而且椎間盤的外層纖維環也脆弱老化，對於扭力剪力的抗衡變差，如此一來，椎體－椎間盤之間的穩定度變差，繼而在椎體前緣、椎弓、椎板、小面關節處增生骨贅（即骨刺）以增加穩定度。另外脊椎的活動度與椎間盤的厚度有正相關（椎間盤厚度/椎體厚度頸椎：2/5，胸椎：1/5，腰椎：1/3），所以椎間盤老化的患者，其腰椎的活動度會減少，並且因為椎間盤的變薄（椎間空隙有可能由1公分減為0.1公分），會造成後縱韌帶十分鬆弛，使得椎間盤即容易向後突出而壓到硬膜（mushroom phenomenon）！這一類的患者在站立一段時間後，會有背痛、甚至傳導到下肢的硬膜痛、或是單純的單側神經根痛，然而只要馬上躺下或是身體向前彎，幾乎同時就減輕疼痛了，這與神經性跛行是不同的！

（6）椎管狹窄．．．

           

              天生椎管形狀異常、椎間盤向後方突出、、脊椎滑脫、腫瘤、黃韌帶肥厚摺疊、小面關節或椎弓椎板長骨刺都有可能造成狹窄的現象。患者疼痛的表現可能有單純的下背痛，通常下肢的症狀較下背痛明顯、下肢單邊或雙邊的緊痛麻脹的現象，下肢肌肉張力過強，深腱反射消失，腰部後仰時會加劇。另外會有神經性跛行的現象（即走一段時間小於500公尺或少於15分鐘時，就會有下肢疼痛麻刺、雙腿後側猶如繩子拉住的感覺，越走越小步，甚至兩小腿快脹破的感覺。但是只要馬上停住、坐下、蹲下或是腰往前彎一陣子，就又可以起來繼續走了）。在腰的病症中，這是屬於發展較後期的現象，通常預後也較差！處理的方式包括口服非類固醇類止痛劑、硬膜外注射、椎板切除術、復健徒手治療！
 

 （7）肌肉拉傷及肌筋膜緊繃．．．

           我們常要注意到的肌筋膜緊繃有臀中肌、髂腰肌、多裂肌、胸腰髂肋肌、腰方肌，這些我們都要一一去觸診是否有痛點及緊繃的地方。肌肉拉傷通常有受傷病史，也可能有淤血或腫脹的情形，疼痛點的位置不固定而且通常範圍較大。肌筋膜緊繃不一定有受傷病史，也沒有淤血或腫脹，而且有特定的傳導痛範圍及痛點。

（8）小面關節症候群．．．

            小面關節位在由中線旁開約1到1.5吋的地方，一節脊椎有4個關節面，它的功能是引導腰椎活動的方向。它通常在直立時是不承重的，越往後伸展則承重愈多。這個地方有可能因為扭傷、退化、半月板（meniscoid）崁入而感到疼痛或是卡卡的感覺！小面關節扭傷的患者通常會有比較嚴重的受傷病史，而且處理的方式也要保守些。小面關節碰撞症候群的患者通常會單側痛，往後伸展或是向痛側旋轉（或側彎）時會比較痛！往前彎或坐著比較輕鬆，站久或走久時會不舒服。若是有退化的現象，早上起床會緊緊卡卡的，睡越久會越不舒服。若是有半月板崁入，則站著旋轉到後方取物的那個動作會有像刺到的尖銳感。如果在X光片中看到椎體間隙有變窄的現象。則通常會伴隨小面關節碰撞或退化的問題！若是小面關節處增生太大的骨贅，造成椎孔過於狹窄，就要考慮小面關節切除術或椎板切除術了！

（9）薦髂關節拉傷．．．

天生長短腳、習慣站三七步、懷孕、久蹲、搬重物扭轉的人是好發的族群。痛點除了在關節的位置外，也常延伸到鼠蹊部、臀部及股骨大轉子的地方。長時間站立、走路、往前彎會加重症狀。它的疼痛比較屬於深層的鈍痛，翻身、起床、起立、患側爬樓梯時會更明顯，X光片不一定有變化。急性期建議用骨盆固定帶加以固定，適當的按摩韌帶是有幫助的。

（10）坐骨神經痛．．．

              坐骨神經由腰椎4、5及薦椎1、2、3節的神經根合而為一，經由梨狀肌之下（少數人穿越梨狀肌）繼續往大腿後方下行至大小腿後方及側邊，最後到達足底。椎間盤突出、小面關節長骨刺、梨狀肌攣縮、脊椎滑脫等狀況都有可能造成這現象。症狀可能由單純的臀部痛，到大腿後側酸痛緊繃感，甚至小腿及足部麻刺燒灼感。患者坐著或站立往前彎時症狀會更明顯（所以有些人坐著時需將患側腳翹高比較舒服）。患者躺著將患側腳直直抬起（SLRT），通常在臀部或膝窩、小腿後方會有痛感。解決的方式視病因在何處決定，包括椎盤復位、梨狀肌筋膜放鬆、神經鬆動術等。

（11）梨狀肌症候群．．．

            梨狀肌位於臀部約口袋的地方。若是上下樓梯、起立蹲下、窄空間內轉來轉去的動作做過多、單腳站立時間過久（如舞者、跆拳道），則會造成梨狀肌拉傷或痙攣。疼痛的點位於梨狀肌上，可能傳導到整個臀部以及大腿後側。若是肌肉痙攣腫脹波及下方的坐骨神經，則會出現如坐骨神經痛的症狀。躺著時將患側膝蓋拉至對側肩膀會引發症狀。做過多、單腳站立時間過久（如舞者、跆拳道），則會造成梨狀肌拉傷或痙攣。疼痛的點位於梨狀肌上，可能傳導到整個臀部及大腿後側。若是肌肉痙攣腫脹波及下方的坐骨神經，則會出現如坐骨神經痛的症狀。躺著時將患側膝蓋拉至對側肩膀會引發症狀。

（12）僵直性脊椎炎．．．

            如果年輕男性持續下背痛超過3個月，薦髂關節在X光片中有發炎（較白）的現象，甚至腰椎與胸廓的或動度下降的話，就要懷疑是僵直性脊椎炎了！這類患者在晨起時，會有僵硬緊繃的不適感超過30分鐘以上，日常活動完休息後反而更不舒服。這類患者也常合併虹彩炎及周邊關節炎。嚴重者在X光片中會見到駝背、頭前傾、及典型如竹節外觀的脊椎（bamboo spine）。

（13）帶狀性皰疹．．．

               人類感染過水痘後，若是遭逢免疫力下降（諸如情緒、生病、受傷、化療），則潛伏於神經根的病毒會被再活化。此時患者會覺得單側淺層的灼熱、刺痛、搔癢感，分布的區域會沿神經的走向分布著，就像是典型的神經病變疼痛，即使輕觸皮膚也會有大大的不舒服感。大部分的患者幾天後會出現成對、或是叢發性的水泡，這些水疱通常出現在軀幹和臀部，通常要服用抗病毒藥物、及補充高單位維他命B。但是患病後的神經痛，有時會長達數月到數年之久！這些疼痛常需用抗抑鬱、抗痙攣等阻斷神經傳導的藥物加以抑制。一般的止痛劑可能難發揮作用，有時甚至要找疼痛科醫師做神經阻斷術。然而這類的患者，在患病時腰椎的活動度是正常的，疼痛也不會因姿勢的改變而有所不同，這是我們應加以注意的！

（14）泌尿道結石．．．

             結石滾動或塞住尿液通道時，所造成的疼痛會表現在腰部或是下背部，伴隨的症狀可能還有發燒、血尿、解尿困難的現象，請患者跳動或是直接在腎臟後方輕敲時，有可能造成劇痛。若是結石造成輸尿管堵塞，有可能因為尿液形成時輸尿管被撐開，造成在下背部一陣陣的脹痛。但是結石造成的疼痛不會因姿勢的改變而有所不同，所以此刻腰椎的活動度是正常的，這是與一般腰痛很重要的分野！

（15）骨質疏鬆合併脊柱壓迫性骨折．．．

            80％的患者會有明顯的患病事由，諸如跌坐、搬重物、用力打噴嚏等，20％的患者是經由例行性的X光檢驗才得知，平日頂多有酸痛無力感而已。大部分的患者會突然感到劇烈背痛及無力感，尤其在姿勢改變的時候特別明顯！檢查時，輕敲背部中間會引起疼痛（Knocking pain），X光片中可看出椎體處灰灰不緻密的感覺、骨折線、或是椎體前緣(anterior wedging)、以及整塊塌陷的外觀。處理的方式包含穿背架保護3到6個月、椎骨中注入骨水泥防止再次塌陷。若有神經學症狀，只要過了急性期，適當的牽引是有幫助的！

（16）急性胰臟炎．．．

            患者除了背部的疼痛（發炎有時擴散到腎臟周邊會造成單邊或雙邊的腰酸）以外，還會合併有持續且強烈的上腹痛、噁心、嘔吐、食慾不振、發燒、腹脹、便秘等症狀，患者通常會彎腰曲膝來減低疼痛，患者通常有酗酒或膽結石的問題。但是如同泌尿道結石及帶狀性皰疹，患者的腰椎活動度是正常無痛的。

（17）感染性脊椎炎及椎間盤炎．．．

            扣除術後感染、直接感染以外，最常見的是金黃色葡萄球菌經由各種感染管道進入血液，再由椎體透過椎體終板到達椎間盤（因為成人的椎間盤無直接血液供應），患者的症狀有腰痛、背痛、發燒（不一定有），X光片中椎體邊緣不平整、椎體塌陷、椎間盤間隙變窄，生化檢查白血球偏高（不一定有）。處理的方式：成年患者由於抗生素無法經由血液到達病灶，所以通常會採取椎間盤、椎體切除，加上前椎體融合手術。