2019年4月18日 星期四

肩關節............我有一個大ㄋㄟㄋㄟ的男友,阿ㄋㄟ甘賀???? ....關於胸大肌的兩三事


       


.我有一個大ㄋㄟㄋㄟ的男友,阿ㄋㄟ甘賀????
            ....關於胸大肌的兩三事



前些年蓬勃發展的醫美與整形診所造就了數量頗多臉蛋完美身材婀娜多姿的美少女

     這兩年運動風興起,大小間的健身房如雨後春筍般的開設,成就了男生成為綠巨人浩克的美夢。

     然而,您有注意到身邊有些熱中健身的男性友人,已經不小心慢慢的成為大ㄋㄟ ㄋㄟ的大猩猩嗎?(這是形容詞,若有得罪請見諒!)



     胸部大的女生特徵帶給某些異性視覺上額外的美感;大胸肌的男生相對的提供了某種心理層面的安全感給心愛的對方。

     但是....男生的大胸肌會與健康、不痠痛畫上等號嗎?

     Maybe Yes or Maybe No

     端視胸肌的品質(張力、肌力、長度、柔軟度)為何?
     肩關節如同一艘船,胸大肌與其他連結在肩關節上的肌肉就像拉夫一樣,彼此和諧的把這條船停在該停的位置,而且在運行的河道中安全通過,不至於撞到其他船隻。

     所以我們要的是一塊不使力時Q彈軟嫩、用力時強勁無比,並且與他人和諧共存、和諧工作的好肌肉。

     話談至此,我們們應該從基本的解剖來看看胸大肌了!

https://www.youtube.com/watch?v=hfrUcSWD3Z8


     如影片所示,胸大肌分成鎖骨分支與胸骨分支:

(1)    鎖骨分支...從內側12鎖骨的前表面長到肱骨二頭肌溝的外側
(2)    胸骨分支...從胸骨的前表面、上6支肋軟骨的表面、以及腹外斜肌的腱膜長到肱骨二頭肌溝的外側
(3)     
兩分支負責管控的動作略有不同:

1分開收縮時...肩前屈的位置下鎖骨分支控制前屈肱骨的動作,胸骨分支負責將肱骨拉回起始位置。
2)兩者一起作用時...同時負責肱骨的內收和內轉動作(所以在健身房或徒手治療所中,常見到過度強化胸大肌的男生身上,常常見到兩隻手自然下垂時,兩個手掌是擺在身體前側,而且掌心向自己的;最好的標準是自然下垂時,雙手在兩側,而且中指對到褲縫的位置)。

胸大肌掌控的動作由兩條神經支配:

(1)    胸內神經...由臂神經叢的內索分出
(2)    胸外神經...由臂神經叢的外索分出
(3)     
所以若是胸內外神經的源頭被壓迫到(前斜角肌症候群)

https://0423729393.blogspot.com/2019/04/thoracic-outlet-syndrometospart.html

則胸大肌會變得萎縮無力

     過繃的胸大肌可能會造成如下不好的狀況,這些都是要求助物理治療原因:

(a)     胸大肌張力過大或是孿縮的人,若是背後中下斜方肌、大小菱形肌沒有等比例的強化,從身體側面觀察,如同兩組程度不同的船夫在河兩岸拉肩關節這條船,而這條船將失衡而偏離航道,因此將會造成長期背後膏肓區塊的肌肉,被慢性拉扯而形成久而不癒的筋膜炎。

(b)    另一項問題是胸大肌過緊會造成肱骨內旋,因此讓附著其上的棘上、下肌張力過大,長久下來易造成這兩條肌肉的慢性肌腱炎。因此在物理治療的過程中不能只一直去強調旋轉肌的肌力訓練。


c)還有要注意的是這條緊繃的肌肉會造成頸椎的上交叉症候群(如下圖),所以頸部長期不舒服的人務必要去檢查胸大肌的柔軟度。



d)胸大肌在強烈吸氣的過程中,也是扮演將肋骨胸骨往上拉,以增加胸腔前後徑容積的角色。所以過度緊繃的胸大肌會抑制它在強烈吸氣(例如馬拉松)中的角色功能。

http://0423729393.blogspot.com/2014/

所幸胸大肌的問題,在物理治療的徒手治療中是可以獲得極大改善的。
所以姿勢的矯正┼徒手治療┼中下斜方肌、大小菱形肌、旋轉肌的強化,三者要併進才可以徹底解決胸大肌過緊的問題。

因此.....Q彈、觸感佳、肌力足的大ㄋㄟ ㄋㄟ的男友,在觸感上、視覺上、心理層面才真的是王道囉!!

2019年4月10日 星期三

其它--------物理治療師,你懂我意思嗎?


物理治療師,你懂我意思嗎




  物理治療師,我覺得我的腿軟軟的(ㄋㄥ ㄋㄥˋ)〞,這時後你會天真的以為他的腿部肌肉很軟Q嗎?
  其實患者想說的是肌肉很無力,或是物理治療師要去懷疑是否有韌帶斷裂過鬆的現象?這時後治療師該做的是測一下肌力或是韌帶的完整性。
  物理治療師,我的〝手好緊,都抬不起來〞。通常職業病的我們就直覺得認為是五十肩了。
  除了關節囊沾黏造成的五十肩以外,肌腱斷裂或是神經受損(周邊神經病變,及頸神經根受壓迫)所造成的肌肉無力,都會讓患者゙感覺゙肩部很難抬起來,好像有橡皮筋拉住造成很緊的感覺。
  物理治療師,我的゙腳底好燙(冰、黏黏的、地面粗粗的ㄘㄨㄚ ㄘㄨㄚ的)゙。
  聽到這些形容詞不要直覺說這個患者要轉介身心科了,這通常是因為腰神經根壓迫造成的神感覺異常,這時要再多問一下是否有糖尿病的病史(釐清周邊神經病變的可能性)?
  最後再貼心的摸一下對方的腳底已確認一下溫度(真的熱有可能是感染或痛風造成,太冰有可能動脈阻塞要再確認一下腿部脈搏和顏色)。
  物理治療師,我的゙頭好重゙。
  你會認為他得了大頭症嗎?NONONO
  先詢問一下是否有感冒症狀?排除之後就要考慮是否姿勢過差(夾電話,頭前傾過度),造成伸頸肌、上斜方肌過度使用所造成的感受。
  另外兩項是考慮枕骨下肌、胸鎖乳突肌是否有頸痙孿現象?情緒是否太緊張造成額肌和枕肌的緊繃感?
  這些現象都是徒手治療可以介入的項目!!!
  物理治療師,我的(牙齒軟軟的咬不下去,牙齒和耳朵都會痛)。
  詢問一下是否蛀牙(無),磨牙(有),容易緊張(有),最近有看牙科(有),愛吃咀嚼很久的食物(有),確認這些以後就大膽預測是顳顎關節受傷了。
  在徒手治療的職場中,如何聽懂患者的敘述,以及患者如何說出讓物理治療師懂你意思的゙人話゙,這是很重要的一環。這不但降低誤判,也會減少醫糾的機會。
  筆者近幾年遇到幾個比較不幸運的例子:
  第一位是因腰痛去看骨科的患者,也照了X光片,或許是因為表達不夠完善或是醫師不夠細心,結果正確病因是髂腰肌膿瘍,搞到加護病房住了一星期,差點危及生命。
  第二位是在骨科被當成腰痛患者,也拉了好幾星期的牽引,來徒手治療這邊評估,搞了半小時聽他的病史,請他求診另一位髖關節置換權威醫師,果不其然骨骨頭都塌陷了,害他多痛了好幾星期。
  第三位比較不幸,初到診所時抱怨手部45指麻木,在其他醫療單位拉了兩星期牽引,完全沒改變而且出現眼皮下垂的Honors  syndrome,來到這邊後筆者覺得不太對勁,遂轉介醫院神外,結果是肺癌末期轉移骨頭,並且壓到頸神經和交感神經幹,兩個月後死亡。如果這時後再繼續徒手治療的話,那就會提早發生憾事了。
  第四位是筆者朋友,在美國時大腿單側萎縮,24小時無時無刻、任何姿勢都疼度(疼痛指數910分),美國醫生誤診為腰椎間盤突出,筆者建議期回國轉神外,最後正確病因是癌細胞長在神經根上,經化療及外科手術後,目前完全治癒。
  這四位朋友的例子在在說明在治療的過程中,患者如何以正確的敘述和字眼來描述自己的症狀(請阿桑不要再說數十年前婆婆苦毒她,月子都沒做好之類的),治療師要細心的來誘導患者回答我們想要得知的訊息,兩方面都是增加正確判斷率最好的方法!!!

其它---------物理治療師,請問你聽懂我說的話嗎?


物理治療師,請問你聽懂我說的話嗎?



      治療師請問您聽懂我說的話嗎?゙
  這句話,在徒手治療的職場中是常聽到的一句話。
在時間即金錢的現代中,醫療人員與患者常常因時間緊迫或是惜字如金的壞習慣,因為缺乏充分的溝通而造成醫糾或是判斷錯誤。所以如何讓醫病雙方都聽得懂゙人話゙,就變成是物理治療中的第一要務了!
      ゙治療師,我的膝蓋好緊喔!゙這時後千萬不要以為只是單純的鐵腿時,造成的肌肉緊繃感。
  半月板受傷,關節內感染、關節內血腫、關節發炎(痛風、類風濕)、關節囊沾黏、髕骨股骨動作失調、肌肉發炎痙孿,患者的表述通常除了痛以外,最常用的形容詞就是゙緊゙。
  這時後物理治療師就必須再進一步去了解是啥時後會覺得緊?有什麼動作會更緊,什麼處置會感到比較゙鬆゙(冰敷、熱敷、吃藥、膝蓋微彎、伸直、活動活動)?
      ゙治療師,我覺得麻麻的!゙這時後要去釐清患者說的是單純麻感?還是微微的緊繃感?還是略帶酸酸的酥麻感?是否有可能是觸覺不真實感?這些感覺在台灣人(尤其是台語)通常都是用一個゙麻゙字帶過。
  常見的神經壓迫(椎間盤突出、骨刺、腫瘤、軟組織肥厚、肌肉孿縮),缺血性神經病變(糖尿病、血管硬化阻塞),患者通常會覺得如同針刺、觸電、穿上厚襪子或手套般(台語稱為ㄏㄠ ㄏㄠ)的感覺。
  肌筋膜過緊時,那種緊緊繃繃的感覺,有些老人家也會把它說成麻麻的,這時後就要進一步問他是像睡覺壓到手麻?還是像穿超緊的緊身衣那種不舒服(台語:謀桑謝)感覺呢?
  另一些少數的患者會把肌肉的微酸感,也把他歸類在台語的麻麻字眼中。這時後就要把(像拔完牙的痠麻?還是像被按到小圓肌的感受?)這兩種選擇讓他挑了!
 雖然這些對於患者來說可能都是゙差不多゙的形容詞,但是對於徒手治療的醫療人員來說卻是失之毫釐,差之千里的線索了!
  時間即金錢,所以....待續........。

頸椎---------頸椎盤硬膜痛(Discodural Pain)

頸椎盤硬膜痛Discodural Pain
L君在吃早餐時手機掉落地面反射性的快速低頭去接住掉落中的手機抬起頭後忽然覺得脖子後方有一絲絲的撕裂感,因為沒有太長久的不適感,也就不以為意了。
  怎知接近中午時,深層的痠痛感逐漸的強烈起來,到了下午脖子轉動有困難,最慘的是右後方肩胛骨內側猶如刀割般的疼痛,甚至連深呼吸和咳嗽都感到疼痛,身體向左轉以及右手伸到左上方拿東西的動作,都會令他從頸部上方連到肩胛骨中間、以及右肩膀都如刀割般的疼痛。



  尋求家人幫忙時卻怎麼都找不到痛點,然而在低頭、駝背、或是雙手往前伸時症狀全都來了,躺下時疼痛指數會下降,但是三不五時還是覺得背後會有放電般的痠痛感。
  在服用止痛藥和貼藥布一整夜後,痛感稍降,但是只要起身久一點後,昨日的感覺彷彿又要重現了。
  L君到診後聽完其病史,果然又是一位3C重度使用者,落枕的頻率也不低。
  首先請L君轉動一下脖子...前彎幾乎不敢動,左轉時右背部會痛,右轉尚屬正常。
  接著我們檢查其大小菱形肌和後上鋸肌是否有異樣 ...正常無異無痛點。
  最後檢查頸胸椎的關節活動度...壓到C6時後胸痛感會重現最明顯。
  評估結果...L君是椎盤硬膜痛(discodural pain)。



  何謂椎盤硬膜痛呢?顧名思義就是椎間盤受傷腫脹後去壓迫到脊髓膜最外層的硬膜,導致於在女生穿小可愛的區域,產生酸、痛、刀割感、胸悶感的症狀。但是上肢的活動度和肌力不太受影響,頸椎和胸椎的活動會拉扯到硬膜而感到痛,躺下會減緩症狀,手舉高不一定會減緩(與神經根壓迫相異),常見於3C重度使用導致頸椎弧度下降者。
  徒手治療的重點還是放在拉開脊椎間隙,促使椎間盤壓力下降,讓受傷腫脹的纖維環有修復機會,並且透過徒手治療的手法與姿勢矯正,可再配合posture pump的使用,就能讓髓核歸位與纖維環壓力降到最低了。

頸椎-------手麻了,又是它的錯嗎??胸廓出口症候群(Thoracic outlet syndrome簡稱TOS)....PART I前斜角肌症候群(Scalemus anterior syndrome)



 胸廓出口症候群(Thoracic outlet syndrome簡稱TOS)....PART I前斜角肌症候群(Scalemus anterior syndrome)


最近來了一位因手麻而感到極度困擾的男生。
    患者主訴肩頸部肌肉偶爾會蠻痠痛的,但是這次的手麻困擾好幾個月了,甚至好幾天都是因為強烈的手麻而醒來,白天工作時也偶爾會覺得手重無力感。
    到大醫院就診時也接受了X光片和核磁共振的檢查,醫師告知頸椎5-6節椎間空隙很小,但是後方的神經孔卻很不錯,因而判定應該是先天椎間空隙異常造成,應該與此次的症狀無關。
    而且MRI也顯示左側椎間盤突出的程度也大於右側(患者只有右側有症狀),更加證明問題不在此處。
    神外的醫生請患者不用再回診(表明不是該科問題),然而也沒有給患者一個明確方向,因此患者在心急之下尋求了數種法,最後轉到本徒手治療中心。
(1)    請患者頸部前彎時,慢慢會感到右手上臂外側、前臂背側 、以及345手指麻麻的感覺傳下來,
(2)    頸部後仰和旋轉時不太有症狀,
(3)    頸部左側彎時馬上症狀都浮現了,尤其是我們同時將左邊肩膀下壓時,好幾倍強度的麻感都出現了!
                 4)患者右手抬高到頸部後側時也會降低麻感,然而肩膀舉到最高時卻症狀又慢慢重現了。
    患者主訴早上起床不一定比較輕鬆,常常都是麻醒的,但是隨著工作到下午,一定會比較麻而無力感,幾年前從事修車工作時,更是鎖幾顆頭頂上的螺絲後便痠麻無力了!
    輕輕搓揉患者斜角肌的位置,馬上會產生觸電般的麻感。
    施壓上之神經張力的測試時,也會漸漸產生蠻強烈的麻感。
    看到這邊,您還覺得他是常見的頸椎間盤突出而造成的神經根壓迫嗎?
    其實這位男生患的是゙前斜角肌症候群(Scalemus anterior syndrome)゙。
    臨床上這類的患者常常被當成是頸椎間盤突出的患者,那什麼是前斜角肌症候群呢?
    其實這也是胸廓出口症候群(Thoracic outlet syndrome簡稱TOS)的一種。
   
    如圖,鎖骨與第一肋骨和斜角肌的解剖位置形成一個通道,臂神經叢、鎖骨下動靜脈穿過其中,所以鎖骨與第一肋骨發生骨折、多一節頸肋、斜角肌過緊腫脹都會壓迫到臂神經叢和鎖骨下動靜脈,因而發生不同的症狀:
(1)    壓迫臂神經叢....肩膀和手臂會有刺痛、麻木、無力的現象,尤其在手臂舉高(這位患者即是如此)更是明顯,有報告統計約90多%的TOS都是屬於神經學的症狀。患者常會覺得肩膀手臂痛、手指刺痛、上肢倦怠無力感、手部肌肉萎縮。   
(2)    壓迫鎖骨下靜脈....5TOS患者屬於這一類,這會造成靜脈血栓的現象。患者的主訴常常是上肢水腫、皮膚顏色深沉類似瘀血、手指手臂刺痛、脖子肩膀和手的靜脈非常明顯。    
(3)     壓迫鎖骨下動脈....剩下約1%的TOS屬之。患者常會抱怨手部冰冷而且蒼白無血色、手舉過頭時手部和手臂有疼痛沉重,有時候在特殊角度會量不到脈搏,在顯像學中有時會看到鎖骨下動脈的動脈瘤產生。
     那何種狀況是物理治療或是徒手治療應該介入呢?
    先天頸肋過大、鎖骨骨折癒後異常、腫瘤、該處肌肉過度肥胖,這都是要藉助於外科手術的。
    徒手治療的介入通常是在前中斜角肌過緊、上肢神經張力過緊時,通常可以即時的給予患者極大的幫忙。
    不過再施行物理治療之前,最好先有MRI的影像去排除椎間盤突出、腫瘤的可能性,並且有X光片以釐清頸肋過長、第一肋異常、鎖骨骨折癒後異常、以及頸椎骨或是滑脫的現象。另外還要排除腕隧道症候群、肘隧道症候群,如果有血管的症狀,還要做頸部超音波去排除血管內的異常。如此一來才可以比較完整的確診TOS
    通常血管性的TOS都是必須藉由切除前中斜角肌、鎖骨下肌、頸肋、第一肋去解除壓迫的原因,並且服用藥物去消除血塊血栓。
    對於神經性的TOS而言,徒手治療通常是首選之務,放鬆前中斜角肌以及降低上肢神經張力是徒手治療的終極目的。
    若是徒手治療的效果不盡人意,接著可能會注射Botulinum toxin(肉毒桿菌毒素)以放鬆前中斜角肌達到最大效果。
    如果不幸的徒手治療和藥物注射都失敗的話,才會考慮外科切除那些壓迫的軟硬組織!!
    所幸這位患者在放鬆完前中斜角肌之後表示,手舉過頭後產生症狀的時間拉長了,症狀也沒有剛來時的強烈了,不過除了物理治療之外,工作時雙手姿勢過高的現象也要同時改善,如此併進之下才能得到最大的治療效果。

2017年4月13日 星期四

腰椎----梨狀肌症候群案例

梨狀肌症候群案例



一位約50身材瘦弱的女性(W女)2星期前到民間美容坊接受按摩

疑因施行者使力過當造成當天半夜腰部無法彎腰而且隔天小腿側邊與腳背嚴重酸、麻。不但無法下床而且連躺在床上之時也找不到緩解的姿勢

W下午即到內科診所打消炎鬆弛針劑並持續服用口服消炎止痛藥一天之後腰部緊繃感得到蠻多緩解的唯有走路約半分鐘後,伴隨的是小腿腫脹與麻痛感持續增強中而且兩腿臀部約口袋的位置感到極度的酸痛感然而站著休息或是坐下約1分鐘後會紓緩些但是只要再重複走路的動作小腿的一切徵兆就全部重現了

W女走進工作室之時幾乎是像企鵝般左右搖晃的行走爬一小階梯時完全是用雙手拉著同伴上階的

因此趕忙請她坐下來陳述病史等她叭啦叭啦的講完發作過程就醫時所做的檢查與醫師的診斷時(連婆婆沒幫她做好月子,以及最近吃到太多涼性水果,祖公啊沒庇佑等等全部都說完了),20分鐘過去了....但是絲毫沒有覺得她有彆扭坐不住的感覺(可能我們這邊的磁場音樂有內嗎啡止痛的效果吧)!

頓時心中有三個疑點.....

1)如果是急性椎間盤扭傷突出的話,W女應該像痔瘡發作一樣坐不住了吧!
2)如果是腰椎管狹窄的話,50歲似乎好像又太年輕了!

3)阿姨你的記憶力與聲音也太洪亮了吧!您先生真的辛苦了(這點純屬喇賽)。

聽完抱怨文後,還是依慣例請患者站起。發現W女似乎很怕用到臀部的力量,取而代之的是以腰背用力後挺的代償性動作站起。

接著讓患者站著,做出主動與被動腰部前彎、後仰的動作。發現除了前彎時,該女感到雙邊大腿後側有緊繃感外,其達到的角度、與動作流暢性都還蠻好的!

並且請她用力咳嗽,也不會增加痛感。主訴會陰部感覺、與排便尿的功能也都正常。


請她分別墊腳尖、腳跟走路時,患者表示會用到臀部的力量,會產生極大的痛感,因此該項測試放棄施行。

接下來依舊請W女上床躺著。不免俗的測試一下兩邊直膝抬腿(SLRT)。發現兩邊角度差不多,也都快接近70度了!但是直膝抬腿稍往對側的角度拉一下時,大嬸就以其洪荒之力的聲音哎了一大聲(這參加中國好聲音比賽應該會過關吧)!

此時心中大概有底了。但是既然阿姨這麼有誠意,我們還是多做兩個測試來印證一下好了。

1Piriformis test....


這次得到的效果應該是"蠻荒之力"了吧(阿姨主訴說當年老娘生小孩都沒這麼痛)!

2)患者趴著時,請她膝蓋伸直往後外側45度的方向直直抬起,並且外轉其髖關節.....1秒鐘後,阿姨滿臉通紅,完全抬不起來(未免阿姨發生中風現象,連忙趕快請她放輕鬆)!

各位看到這邊,應該都猜出阿姨的問題所在了吧!

沒錯,就是梨狀肌症候群(腰部當晚彎不下來是因兩側豎脊肌與腰方肌被壓到發炎痙攣了)合併坐骨神經壓迫。

因此時距離受傷已經2星期,而且患者服用多天消炎止痛劑,所以已經沒有急性發炎的徵兆了。所以....

1)請W女趴在床上,找出梨狀肌痙攣的疼痛點,再以徒手治療中的一指刀法解除該點沾黏的現象。

2)並且將整塊梨狀肌與臀大肌、臀中肌(觸枕時發現該兩塊肌肉也代償性的用力緊繃),以徒手治療的按摩手法將其紓緩放鬆。

3)最後再以超音波治療該兩個疼痛點各5分鐘。

最後馬上請阿姨再次做出往後外側45度抬起的動作,患者表示已經能稍微抬起了。

並且請她下床走走看,結果步態左右偏疑的現象已以明顯改善許多。


最後要奉勸各位的是,我們的"卡蹭"是很敏感脆弱的。請各位要好好對待它,千萬不要像遇到殺父仇人一樣的用力摧殘,以免發生像這位阿姨的慘劇!