2019年4月10日 星期三

頸椎-------手麻了,又是它的錯嗎??胸廓出口症候群(Thoracic outlet syndrome簡稱TOS)....PART I前斜角肌症候群(Scalemus anterior syndrome)



 胸廓出口症候群(Thoracic outlet syndrome簡稱TOS)....PART I前斜角肌症候群(Scalemus anterior syndrome)


最近來了一位因手麻而感到極度困擾的男生。
    患者主訴肩頸部肌肉偶爾會蠻痠痛的,但是這次的手麻困擾好幾個月了,甚至好幾天都是因為強烈的手麻而醒來,白天工作時也偶爾會覺得手重無力感。
    到大醫院就診時也接受了X光片和核磁共振的檢查,醫師告知頸椎5-6節椎間空隙很小,但是後方的神經孔卻很不錯,因而判定應該是先天椎間空隙異常造成,應該與此次的症狀無關。
    而且MRI也顯示左側椎間盤突出的程度也大於右側(患者只有右側有症狀),更加證明問題不在此處。
    神外的醫生請患者不用再回診(表明不是該科問題),然而也沒有給患者一個明確方向,因此患者在心急之下尋求了數種法,最後轉到本徒手治療中心。
(1)    請患者頸部前彎時,慢慢會感到右手上臂外側、前臂背側 、以及345手指麻麻的感覺傳下來,
(2)    頸部後仰和旋轉時不太有症狀,
(3)    頸部左側彎時馬上症狀都浮現了,尤其是我們同時將左邊肩膀下壓時,好幾倍強度的麻感都出現了!
                 4)患者右手抬高到頸部後側時也會降低麻感,然而肩膀舉到最高時卻症狀又慢慢重現了。
    患者主訴早上起床不一定比較輕鬆,常常都是麻醒的,但是隨著工作到下午,一定會比較麻而無力感,幾年前從事修車工作時,更是鎖幾顆頭頂上的螺絲後便痠麻無力了!
    輕輕搓揉患者斜角肌的位置,馬上會產生觸電般的麻感。
    施壓上之神經張力的測試時,也會漸漸產生蠻強烈的麻感。
    看到這邊,您還覺得他是常見的頸椎間盤突出而造成的神經根壓迫嗎?
    其實這位男生患的是゙前斜角肌症候群(Scalemus anterior syndrome)゙。
    臨床上這類的患者常常被當成是頸椎間盤突出的患者,那什麼是前斜角肌症候群呢?
    其實這也是胸廓出口症候群(Thoracic outlet syndrome簡稱TOS)的一種。
   
    如圖,鎖骨與第一肋骨和斜角肌的解剖位置形成一個通道,臂神經叢、鎖骨下動靜脈穿過其中,所以鎖骨與第一肋骨發生骨折、多一節頸肋、斜角肌過緊腫脹都會壓迫到臂神經叢和鎖骨下動靜脈,因而發生不同的症狀:
(1)    壓迫臂神經叢....肩膀和手臂會有刺痛、麻木、無力的現象,尤其在手臂舉高(這位患者即是如此)更是明顯,有報告統計約90多%的TOS都是屬於神經學的症狀。患者常會覺得肩膀手臂痛、手指刺痛、上肢倦怠無力感、手部肌肉萎縮。   
(2)    壓迫鎖骨下靜脈....5TOS患者屬於這一類,這會造成靜脈血栓的現象。患者的主訴常常是上肢水腫、皮膚顏色深沉類似瘀血、手指手臂刺痛、脖子肩膀和手的靜脈非常明顯。    
(3)     壓迫鎖骨下動脈....剩下約1%的TOS屬之。患者常會抱怨手部冰冷而且蒼白無血色、手舉過頭時手部和手臂有疼痛沉重,有時候在特殊角度會量不到脈搏,在顯像學中有時會看到鎖骨下動脈的動脈瘤產生。
     那何種狀況是物理治療或是徒手治療應該介入呢?
    先天頸肋過大、鎖骨骨折癒後異常、腫瘤、該處肌肉過度肥胖,這都是要藉助於外科手術的。
    徒手治療的介入通常是在前中斜角肌過緊、上肢神經張力過緊時,通常可以即時的給予患者極大的幫忙。
    不過再施行物理治療之前,最好先有MRI的影像去排除椎間盤突出、腫瘤的可能性,並且有X光片以釐清頸肋過長、第一肋異常、鎖骨骨折癒後異常、以及頸椎骨或是滑脫的現象。另外還要排除腕隧道症候群、肘隧道症候群,如果有血管的症狀,還要做頸部超音波去排除血管內的異常。如此一來才可以比較完整的確診TOS
    通常血管性的TOS都是必須藉由切除前中斜角肌、鎖骨下肌、頸肋、第一肋去解除壓迫的原因,並且服用藥物去消除血塊血栓。
    對於神經性的TOS而言,徒手治療通常是首選之務,放鬆前中斜角肌以及降低上肢神經張力是徒手治療的終極目的。
    若是徒手治療的效果不盡人意,接著可能會注射Botulinum toxin(肉毒桿菌毒素)以放鬆前中斜角肌達到最大效果。
    如果不幸的徒手治療和藥物注射都失敗的話,才會考慮外科切除那些壓迫的軟硬組織!!
    所幸這位患者在放鬆完前中斜角肌之後表示,手舉過頭後產生症狀的時間拉長了,症狀也沒有剛來時的強烈了,不過除了物理治療之外,工作時雙手姿勢過高的現象也要同時改善,如此併進之下才能得到最大的治療效果。

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