2014年5月6日 星期二

腰椎-坐骨神經痛

坐骨神經痛


坐骨神經痛在復健科中是極常見的名稱,好發於30到55歲之間(與腰椎間盤突出的好發年齡有關),但是我們卻常常過於濫用這個名稱




只有刺激或壓迫到坐骨神經本身或其源頭的五節神經根才是真正的坐骨神經痛其餘發生的狀況只能稱為像坐骨神經痛般的疼痛"。而且坐骨神經痛只是一個症狀的描述並不是一個診斷的名稱因為它並未指出真正有問題的地方。所以坐骨神經痛就是腰(3、4)薦(1、2、3)神經根受壓迫所造成傳導痛的"描述"。

首先我們先來大略了解一下坐骨神經的解剖位置




腰椎第45節與薦椎第123節的神經根在椎間孔穿出後匯集成人體內最大最長的坐骨神經接著它從骨盆的大坐骨神經孔穿出經由梨狀肌後方(少數人穿越梨狀肌)下行到大腿後側,繼而在關節線上方分成脛神經(小腿後側)與腓經(小腿外側)。所以坐骨神經痛的部位及程度變化很多,端視哪幾節的神經根受壓迫來決定疼痛的部位及症狀(例如腰第三四節間的椎間盤突出會使得腰第4神經根受壓迫,造成下背、後外大腿、小腿前內側疼痛,股四頭肌無力,膝跳反射下降;第5神經根會有腳背麻痛、垂足的現象;第1薦椎神經根有足外側疼痛、無法墊腳尖走路、足踝反射下降等現象。)



所以真正的坐骨神經痛,是指侵犯到這五條神經根所造成的腰椎傳導痛。造成坐骨神經痛的狀況有:
1)脊椎狹窄:超過60歲的長者容易因為椎間盤突出、小面關節長骨刺、黃韌帶肥厚重疊造成神經根的壓迫,常造成單側的坐骨神經痛,雙側痛不常見。詳見腰部脊椎狹窄一文

(2)椎間盤突出:中間的髓核滲出或突出會造成椎間盤突出,其症狀最常出現的就是坐骨神經痛。大部分的神經根壓迫都在第5腰椎及第1薦椎神經根。




(3)脊椎滑脫:在年長者中容易因為退化性脊椎滑脫(因為椎間盤變薄及椎間關節退化,造成相鄰兩節腰椎間的不穩定,但是由於第5腰椎位於兩腸骨之間比較穩定,所以常常造成第4腰椎的向前滑脫。通常沒有骨折發生。);成而年紀稍輕的人,則易因外傷性脊椎滑脫(合併骨折)造成坐骨神經痛。




(4)椎間盤老化發炎:椎間盤外圍的纖維環因為老化及垂直壓力的影響造成裂縫,而這些脆化的纖維組織因而發炎產生一些發炎蛋白質,有時候這些蛋白質會跑出椎間盤而"刺激"到神經根。

(5)相同的,薦髂關節的關節炎所產生的發炎物質,也會"刺激"到第5神經根而產生坐骨神經痛。小面關節炎亦是如此。

(6)梨狀肌症候群:由於梨狀肌痙攣(直接加壓坐骨神經)或是發炎(間接刺激坐骨神經)所造成。





(7)脊椎感染:少見。

(8)脊椎腫瘤:少見。

(9)懷孕:體重增加造成椎間盤突出、梨狀肌負荷增加,賀爾蒙改變都是致足病因素。

坐骨神經痛的症狀可能有下背痛下肢從腰部臀部大腿小腿後側有麻針刺灼熱緊繃感症狀有可能一直持續存在(例如較大的椎間盤突出),也有可能時好時壞(例如腰椎狹窄)。通常是單側有症狀,大部分坐著比較嚴重(因為大部分是椎間盤的原因),但是要站起來那一瞬間,有可能如閃電或銳利刀割的疼痛。而且下肢的疼痛會比下背痛來的厲害。

坐骨神經痛的患者,除非是肌肉持續性的萎縮、或是有大小便功能失調(馬尾症候群)、雙側坐骨神經痛(手術機率很大,因為兩側的後縱韌帶可能已被破壞,徒手治療可能造成韌帶損傷)的情況,否則建議接受數星期到數個月的保守治療,相信都可以得到蠻大的緩解。幸運的是坐骨神經痛雖然可能令人非常疼痛,但是蠻少會造成神經永久性很大的損害。

  治療的方法包括非類固醇類消炎劑的服用若是疼痛難耐可以考慮硬膜外注射以及選擇性的神經阻斷術






徒手治療方面端視病因為何包含

屈曲牽引床的應用>>>拉開椎體間隙以及促進椎間盤中髓核親水性。詳見屈曲-牽引床一文

(2)神經鬆動術>>>若是坐骨神經張力過高或是有神經沾粘滑動性不足的現象

按摩脊伸展肌肉>>>腰方肌臀中肌梨狀肌髂腰肌腱後肌豎脊肌要特別去檢查是否有痙攣的現象

)肌筋膜鬆動術>>>症狀較久的患者其下背及下肢後側常常有筋膜過緊的現象這是我們首要處理的地方

脊椎矯正>>>藉由動靜態觸診X光片的比對來判定腰椎與骨盆是否有脫位或間隙過小的現象

運動方面:建議臥床休息的時間不應超過兩天,運動的大原則是>>>

(1)若是有脊椎狹窄、脊椎滑脫、小面關節炎的現象,則威廉氏屈曲運動的比例要加強。




若是有椎間盤突出的現象則麥肯氏伸展運動的比例要加強




(3)核心肌群的再強化運動是每個坐骨神經痛患者都應隨時加入的元素。




手術方面:端視致病因素為何?>>>只要有馬尾症候群、或是神經症狀有持續性的惡化,則手術是唯一考量!

1)椎間盤顯微切除術:



可以參閱這個網站的手術過程

椎間盤突出的患者,通常會建議23個月的保守治療,若是無效的話就可以考慮手術。這種通常只會在背後中線有2.53公分的小傷口而且不需切除附著在椎弓上的肌肉,只需要在椎弓上磨出一個空間以清除下面的黃韌帶,再用手術顯微鏡或放大鏡,就可以把神經根看的清楚了。但是有時還需要磨去一部份小面關節使手術範圍夠大。接著把神經根勾向內側以露出椎間盤,最後再清除壓迫神經的椎間盤。這類的手術因為幾乎沒破壞關節、肌肉、韌帶,所以通常恢復較快,有的甚至不需住院。患者術後比較不會有僵硬感,可以早期活動,但是還是建議6週內盡量避免提重、彎腰過度、或是像高爾夫球這一類腰部旋轉太大的運動。若是神經根壓迫太久造成神經組織傷害,則術後可能還會有數星期到數個月麻麻無力感的感覺,但是下肢疼痛的情形通常會立即改善不少。這類手術對於神經根下肢疼痛(坐骨神經痛)的改善比較大,下背痛的改善則比較少。
若是椎間盤突出發作的次數過於頻繁,可能就要考慮摘除整個椎間盤,再做脊椎融合手術、或是人工椎間盤置換術了。


2)椎板切除術:



可以參考這個網站的手術過程

對於腰椎狹窄的病人而言,這是最常見也是成功率最高的方式,手術時從背後中央切開,將兩邊的豎脊肌在椎板的部位切開先移除中間的脊突,接著移除椎板,暴露出神經,再清理骨頭碎塊及些許壓迫神經的椎間盤,之後修除小面關節處增生的骨贅,。術後對於下肢疼痛的症狀改善通常都令人滿意,但是下背痛很大的原因是小面關節炎所造成的,所以有時患者仍抱怨下背緊緊痛痛的。融合的節數最好不要超過三節,否則患者會感到極不舒服的緊繃感,而且剩餘的那幾節小面關節也會快速的退化。

3)椎板切除合併融合手術:



可以參考這個網站的手術過程http://www.spine-health.com/video/spine-fusion-surgery-video


對於脊椎滑脫或是椎間盤老化發炎的患者而言,這是比較適合的手術方式。它的過程是在椎板切除術完成之後,再放入關節融合所需的骨頭,最後在椎弓腳的地方所上螺絲及固定器。

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