2017年4月13日 星期四

腰椎----梨狀肌症候群案例

梨狀肌症候群案例



一位約50身材瘦弱的女性(W女)2星期前到民間美容坊接受按摩

疑因施行者使力過當造成當天半夜腰部無法彎腰而且隔天小腿側邊與腳背嚴重酸、麻。不但無法下床而且連躺在床上之時也找不到緩解的姿勢

W下午即到內科診所打消炎鬆弛針劑並持續服用口服消炎止痛藥一天之後腰部緊繃感得到蠻多緩解的唯有走路約半分鐘後,伴隨的是小腿腫脹與麻痛感持續增強中而且兩腿臀部約口袋的位置感到極度的酸痛感然而站著休息或是坐下約1分鐘後會紓緩些但是只要再重複走路的動作小腿的一切徵兆就全部重現了

W女走進工作室之時幾乎是像企鵝般左右搖晃的行走爬一小階梯時完全是用雙手拉著同伴上階的

因此趕忙請她坐下來陳述病史等她叭啦叭啦的講完發作過程就醫時所做的檢查與醫師的診斷時(連婆婆沒幫她做好月子,以及最近吃到太多涼性水果,祖公啊沒庇佑等等全部都說完了),20分鐘過去了....但是絲毫沒有覺得她有彆扭坐不住的感覺(可能我們這邊的磁場音樂有內嗎啡止痛的效果吧)!

頓時心中有三個疑點.....

1)如果是急性椎間盤扭傷突出的話,W女應該像痔瘡發作一樣坐不住了吧!
2)如果是腰椎管狹窄的話,50歲似乎好像又太年輕了!

3)阿姨你的記憶力與聲音也太洪亮了吧!您先生真的辛苦了(這點純屬喇賽)。

聽完抱怨文後,還是依慣例請患者站起。發現W女似乎很怕用到臀部的力量,取而代之的是以腰背用力後挺的代償性動作站起。

接著讓患者站著,做出主動與被動腰部前彎、後仰的動作。發現除了前彎時,該女感到雙邊大腿後側有緊繃感外,其達到的角度、與動作流暢性都還蠻好的!

並且請她用力咳嗽,也不會增加痛感。主訴會陰部感覺、與排便尿的功能也都正常。


請她分別墊腳尖、腳跟走路時,患者表示會用到臀部的力量,會產生極大的痛感,因此該項測試放棄施行。

接下來依舊請W女上床躺著。不免俗的測試一下兩邊直膝抬腿(SLRT)。發現兩邊角度差不多,也都快接近70度了!但是直膝抬腿稍往對側的角度拉一下時,大嬸就以其洪荒之力的聲音哎了一大聲(這參加中國好聲音比賽應該會過關吧)!

此時心中大概有底了。但是既然阿姨這麼有誠意,我們還是多做兩個測試來印證一下好了。

1Piriformis test....


這次得到的效果應該是"蠻荒之力"了吧(阿姨主訴說當年老娘生小孩都沒這麼痛)!

2)患者趴著時,請她膝蓋伸直往後外側45度的方向直直抬起,並且外轉其髖關節.....1秒鐘後,阿姨滿臉通紅,完全抬不起來(未免阿姨發生中風現象,連忙趕快請她放輕鬆)!

各位看到這邊,應該都猜出阿姨的問題所在了吧!

沒錯,就是梨狀肌症候群(腰部當晚彎不下來是因兩側豎脊肌與腰方肌被壓到發炎痙攣了)合併坐骨神經壓迫。

因此時距離受傷已經2星期,而且患者服用多天消炎止痛劑,所以已經沒有急性發炎的徵兆了。所以....

1)請W女趴在床上,找出梨狀肌痙攣的疼痛點,再以徒手治療中的一指刀法解除該點沾黏的現象。

2)並且將整塊梨狀肌與臀大肌、臀中肌(觸枕時發現該兩塊肌肉也代償性的用力緊繃),以徒手治療的按摩手法將其紓緩放鬆。

3)最後再以超音波治療該兩個疼痛點各5分鐘。

最後馬上請阿姨再次做出往後外側45度抬起的動作,患者表示已經能稍微抬起了。

並且請她下床走走看,結果步態左右偏疑的現象已以明顯改善許多。


最後要奉勸各位的是,我們的"卡蹭"是很敏感脆弱的。請各位要好好對待它,千萬不要像遇到殺父仇人一樣的用力摧殘,以免發生像這位阿姨的慘劇!

2016年6月7日 星期二

腰椎---腰椎診斷名詞的簡單分野

腰椎診斷名詞的簡單分野


在接受腰椎物理治療的復健患者中常常會聽到脊椎老化Spondylosis)、脊椎滑脫Spondylolisthesis)、脊椎崩解Spondylolysis)、脊椎發炎Spondylitis等名詞
由於英文的專有名詞又很相近以至於患者常常要轉述之前醫師給予的診斷時通常都說不出個所以然

所以下文就以簡單的文字和圖案來加以說明


脊椎崩解....Spondylolyisis

 

----又稱為脊椎解離或是椎弓解離,顧名思義,這是指脊椎峽部(pars interarticularis)發生缺陷或是斷裂。

如為單側骨折且無神經症狀時,可以保守性治療,背架固定三至六個月;需定期追蹤。
如為雙側骨折則須考慮手術椎弓固定及骨移植。

這在腰椎x光片的斜位照(oblique view)中,可以明顯看出蘇格蘭狗(scotty dog)斷頸有裂縫的現象!


但是有時發生時間已久,則在正面或側面的x光片中,會有斷裂面硬化(sclerosis)只剩一條線的樣子(如狗戴項圈般)!


這現象時常發生在下腰椎(L5)的椎弓上。

這在體重過重的運動員諸如專業瑜伽、韻律、舞蹈家,舉重選手、排球攻擊手、職業籃球員、網球選手、或是搬運工身上(負重加上過度腰椎後仰)常會看到。

由於疲勞性骨折也算是它的成因之一,所以患者有些可能只是有些許腰部酸痛、大腿後側肌肉緊繃的現象(通常在活動過後比較明顯),不一定有如車禍骨折般的劇痛。

發生率大概在4到5%左右。

如果一般的x光片照不出異樣,但是症狀或是發生的原因又很強烈指向解離,這時可能就要借助電腦斷層的幫忙了。
(2)脊椎滑脫....Spondylolisthesis


----當脊椎崩解的現象達到一定程度的嚴重時脊椎的穩定性已經很差無法維持它原有的位置造成該節脊椎產生滑動的現象稱之

脊椎滑脫不只本身可能有骨折的疼痛感(脊椎滑脫不一定有峽部骨折喔),也可能直接壓迫神經根造成麻痛無力等神經根現象甚至椎體直接壓迫脊髓造成嚴重的脊髓徵象

所以他是整塊椎體前滑,並非單純的椎間盤脫出而已。

如果這是發生在C2的前滑,那就會造成如上吊者的Hangman’s fracture


大概有一成多脊椎峽部有缺損的患者會發展成這現象。

有一報告指出有9成的老年滑脫患者,其患部都是在L5。而L4滑脫的患者通常都是女性,且都是退化造成的。

----脊椎滑脫的嚴重程度由上下椎體相對滑動的距離區分為四級:

     (第一級)輕微,椎體前滑25%以內
     (第二級)中度,椎體前滑25%到50%
     (第三級)嚴重,椎體前滑50%到75%
     (第四級)危險,椎體前滑75%到100%


----脊椎滑脫的種類又分為兩類:

     (a)真性滑脫>>脊椎滑脫+脊椎崩解,有脊椎峽部骨折的現象。
     (b)假性滑脫>>單純滑脫而已,無骨折現象。

   可以用脊突現象(Spinal process sign)來判定真假性滑脫。


現在大家看到這邊可能會有個疑問....脊椎滑脫適合接受物理治療嗎?

這要端視脊椎的穩定度而言!

對於假性滑脫而言,除非已經嚴重到有馬尾症候群,否則,徒手治療對於假性滑脫是很有幫助的!
但是對於真性滑脫而言,若是兩邊的峽部(椎弓)都有骨折的現象,那首要任務就是等骨折的部位癒合,徒手治療就不適合在這個時機介入了。

     對於脊椎滑脫的患者而言,評估脊椎的穩定度是相當重要的....Active  stress Xray就派上用場了!

(左圖前彎右圖後仰)

請患者站著,腰椎往前彎照一張側面照,接著再請他站著往後伸展,再照一張側面照,然後比較這兩張片子中,滑脫的那一節相對於下一節的腰椎往前移動量,若是兩個數據相剪超過4.5mm,那就判定為該節腰椎處於不穩定的狀態,徒手治療就要相對的小心了!

----手術方面,通常只要固定滑脫以及下面那一節腰椎即可。有一例外的是,如果是L5滑脫程度頗大的話,那就會考慮將L4L5S1三節都融合固定起來了。

(3)脊椎炎....Spondylitis

----顧名思義,脊椎炎即是指脊椎有發炎的現象。僵直性脊椎炎或是結核菌脊椎炎(TB spine)都屬之。

僵直性脊椎炎是一種自體免疫系統出問題的疾病,男性患病率大於女性。

通常都是由薦髂關節和腰椎開始侵犯,最後可能也會影響頸椎。這類患者的椎間盤會退化脫水,椎體上下緣會有骨刺增生,末期椎體間會有黏連的現象,x光片中特稱為竹子樣脊椎(bamboo spine)。


血液中HLB27的指數大部分都會增高,若是發炎現象未控制好,通常脊椎的預後都不好,甚至偶爾有骨折的情形發生。


 4)脊椎老化....Spondylosis


----直白的說就是椎間關節(小面關節)的退化性關節炎。

相鄰兩節腰椎的椎間距離縮小,加上小面關節的骨刺增生,都會造成神經根的壓迫>>>神經根傳導痛或是肌節無力(酸、痛、麻、、螞蟻般搔癢感、感覺異常如灼熱感或冰涼感或是黏黏的、感覺遲鈍如穿厚襪子般不敏感或缺失、無力深層肌腱反射變弱)。

所以簡而言之:

1)脊椎崩解....骨折了。(天生有缺陷或是外力)
2)脊椎滑脫....脫位了。(穩定性差,不一定有骨折)
3)脊椎炎.....發炎了。(感染或是系統性疾病)
4)脊椎老化....退化了。(時常合併有神經症狀)


希望這很粗略的分類,對於診斷名詞有疑問的朋友而言有所助益!

2015年4月30日 星期四

髖關節----彈響腿

彈響腿


小明在一次的運動會100公尺跑步中拉傷了靠近鼠蹊部的地方當下很痛但是過了一星期後疼痛已經大幅減輕了然而現在每次穿脫褲子的時候鼠蹊部都會有嗒嗒的聲音不過並不會引起疼痛其實小明的症狀稱為彈響腿Snapping Hip





彈響腿的成因有三點

第一種 是因為在股骨大轉子靠近髖關節外側的地方由於緊縮的臀大肌肌腱或是脛髂束在大轉子滑動聲音通常在髖關節彎曲伸展的動作中會產生若是再加上髖關節內收則會更明顯









第二種 位於前面靠近鼠蹊部的位置這是由於髂腰肌肌腱在股骨小轉子上或是髂股韌帶在股骨上滑動的因素一般是在髖關節由完全彎曲慢慢伸直到約45度的時侯會產生 以上兩種都是我可以聽到聲音並且可以觸診到肌腱滑過去的感覺




第三種 是因為髖關節內有小碎塊或是髖臼盂唇撕裂所造成的通常在站立腳不動的情形下去扭腰或是我們把患者的髖關節做出伸直內收外轉的動作時會產生喀嗒聲




一般來說彈響腿通常都不太會痛除非合併肌腱炎或滑液囊炎才會有痛感不過這總是一種不正常的摩擦現象最好還是找專業復健人員診斷將過緊的肌肉以徒手治療放鬆以免造成更嚴重的病症