腰椎－－腰椎脊椎滑脫病例的探討

腰椎脊椎滑脫病例的探討

上星期來了一位體格壯碩年約37、8的男子L先生，主訴腰部酸痛，而且站約10分鐘、或是打籃球後後就會有麻木感，從大腿後外側延伸到小腿外側，最遠到達腳背的地方，而且越靠近傍晚越難過。

但是久坐甚至2到3小時都沒有關係，若是站著有酸痛麻木感時，只要做出體前彎半分鐘的動作後就會比較紓緩了。但是正躺時不舒服感又會漸漸強烈起來，他必須靠側躺將雙腳、及身體弓起來才有辦法入睡。然而不管什麼躺姿，早上起床整個背部都有強烈的緊繃感。

L先生身高約180公分，體重逼近120公斤，腰圍超過40吋，腰部呈現明顯的前凸現象。

L先生表示無外傷病史，不舒服的感覺已有2、3年之久。

（1）我們首先側其腰椎前彎的程度－－－結果還差強人意！後仰時角度也正常，但是患者表示麻木的感覺漸漸往下傳了！

（2）接著測＂單腳站立腰椎伸展測試＂－－－L先生背部無明顯痛感，所以初步排除腰椎弓斷裂的可能性！

（3）再請L先生躺在床上測＂直膝抬腿測試＂－－－結果相當差（左邊45度、右邊50度）。

（4）但是其它神經根症狀（感覺、肌力、反射）都正常。

（5）最後觀看L先生的X光－－－發現L4－L5間有第一度的脊椎滑脫、以及腰椎前凸過大的現象。

－－－－所以評定L先生是第四腰椎滑脫、合併左側腰椎第五神經根壓迫（詳見腰椎狹窄簡介一文）。－－－

療程如下：

（A）首先依舊請L先生趴在屈曲－牽引床上20分鐘，並且將相當緊繃的兩側豎脊肌先予以按摩紓緩。

（B）再用徒手治療的方式將L4－L5的間距拉開，而且將L5的椎體頓壓向前。

（C）並且以神經鬆動術將坐骨神經的張力降低。

（D）接著將兩側的髂腰肌用一指刀法放鬆及伸展。

（E）最後再教導L先生居家運動（包含威廉氏屈曲運動、與核心肌肉強化運動）。

經過兩次治療後，L先生表示起床後緊繃的現象已大幅降低，站立後感到麻木的時間也延長一些了！

總括來說，脊椎滑脫除非合併椎弓斷裂、或是穩定度相當差，否則患者都應該接受積極的治療。即使不一定可以將滑脫掉的椎體復位回去，我們還是可以儘量將椎體間的間隙拉大來減低神經壓迫的現象。如果因為過度害怕不敢去強化肌肉而只是單除的接受熱敷、電療的療程，這將不會是正確的選擇！

腰椎－－腰椎間盤突出病例的思維

腰椎間盤病例的思維

前幾天來了一位年約30歲的男性A先生，主訴腰薦部疼痛已長達三年之久，平時活動幾乎正常，惟有前彎時角度較差，其餘跑跳運動都可以。但是只要一坐下來約15分鐘，腰部的酸痛感就漸漸強烈起來了，不用半小時就坐立難安了！而且一躺下時，薦椎的旁邊有一個點，非常不舒服的干預到睡眠，因此服用了安眠藥長達2年多。期間求醫多處（包含正統醫學與民俗療法），醫師大多認為他的症狀應該不至於這麼嚴重，甚至請他轉診到身心科就診！然而A先生服用了這些止痛鬆弛劑後，症狀依然無法得到舒緩。

看了A先生的MRI後，如同其他醫師所見，腰椎弧度正常，椎間盤厚度也都不錯，只有L5－S1之間的椎間盤有一點點的突出，但是也都沒有壓到脊髓或神經根。

接著測試他的腰椎活動度，也只有前彎時腰部及大腿後側稍有痛感，趴著壓L5時（後＞＞前），薦椎旁的痠痛點會有感覺，最後躺著測直膝抬腿測試（SLRT）＞＞左邊只有45度左右，右邊則稍緊（約70度），其餘的神經根測試（包含感覺、肌力、反射）與咳嗽測試都正常。

所以初步判定A先生是＞＞椎間盤突出造成的椎盤－硬膜痛。

首先請A先生久坐到坐立難安的時候，馬上測其SLRT，果真角度都大幅縮小了，接下來請他趴在屈曲－牽引床上（詳見屈曲－牽引床一文）20分鐘，期間順便將緊繃的腰方肌與豎脊肌按摩鬆開。之後再以徒手治療的手法將L5的椎間盤歸位。

最後再佐以神經鬆動術的手法，讓坐骨神經以及硬膜的活動度增大。完成這些動作後，請A先生重新正躺在屈曲－牽引床上，並在L5的位置墊一條捲起來的毛巾以增大L5伸展的角度（如同Mckenzie’s extension exercise）20鐘。

全部做完後，重新評估患者＞＞左邊的SLRT增加至60度，右邊幾乎正常。軀體前彎的角度也增加了，兩個星期後（接受4次治療），患者表示首次治療後隔天腰部很酸，但是現在坐的時間可以比較久了，而且酸的程度也沒有以前那麼誇張了。唯有躺下時，薦椎旁仍有不舒服的感覺。因此我們治療的觀點與方向應該是正確的！而且A先生現在也比較有動力去做一些居家的復健運動了，相信他應該可以恢復的不錯！

脊椎的患者常常會將焦點放在一些檢查報告上（例如X光、MRI），殊不知有時報告是會騙人的！例如核磁共振的檢查都是在躺姿時拍的，所以有些突出不嚴重、或是椎間盤活動性還不差的的患者，有可能躺下一段時間後，因為少了體重的因素，使得這塊椎間盤＂看起來＂就像是正常的！然而請他坐著幾分鐘後、體重加上剪力的因素，就會讓椎間盤像是要＂跑出來＂了。所以我們在檢查患者時，一定要要注意到＂時間加成＂與＂檢查姿勢＂的因素，因為＂機器是死的，人是活的＂，所以患者的一句話、或是一個感覺反應。我們都應該盡量的去找尋一個合理的解釋，而不是一昧的否定它。共勉之！

腰椎-----馬尾症候群

馬尾症候群

   包含在脊柱骨中的脊髓，從延髓末端開始，穿過頭骨的枕骨大孔延伸下行，到約腰椎第一節的高度便分化成整束的神經根，再經由所對應的神經孔中穿出。所以從第一腰椎以下，其外觀就有如整把的馬尾一般，顧名思義，在這個區域的神經症狀就稱為＂馬尾症候群＂。

   馬尾症候群通常需要外科手術的即時介入（急性的馬尾症候群最好在24小時內開刀處理），才不會造成永久性的下肢無力、癱瘓，大小便功能失調。

   馬尾症候群的致病因素包含：

（1）發炎＞＞＞例如僵直性脊椎炎、Paget’s disease所造成的長期發炎會產生椎管狹窄的現象。

（2）感染＞＞＞例如椎管中的硬膜外膿瘍（一般會嚴重下背痛和急速的下肢無力）。

（3）外力＞＞＞例如車禍、刀槍傷、手術過程（例如鋼釘位置不良）、不當的整脊使得脊椎脫位造成。

（4）壓迫＞＞＞最常見的是椎間盤突出（大部分突出很大或是已經斷裂）、椎管狹窄、腫瘤（有些是肺、前列腺、乳房腫瘤所轉移過來的），硬膜外血腫（有些是由針灸所造成的自發性血腫）。

   馬尾症候群的症狀可能有：

（1）下背痛（有些脊椎腫瘤所引起的最初症狀是嚴重的下背痛和腿痛）、單邊或雙邊坐骨神經痛、下肢麻痛或刺痛、下肢感覺異常（如同穿厚襪子的感覺）。

（2）下肢無力萎縮、行走困難、到下半身癱瘓都有可能。

（3）下肢深層肌腱反射減弱到消失。

（4）肛門、鼠蹊、會陰部、大腿內側、小腿肚無感覺或是感覺異常。

（5）大小便功能失調、肛門肌張力下降（例如便秘、大小便失禁、大便時無感覺、頻尿、尿液滯留＜即無法尿尿＞、尿尿時無感覺、要尿出來很困難）。

   急性的馬尾症候群以大小便功能缺損、與持續性的下肢無力為主。

   慢性的馬尾症候群則先會有下背痛與坐骨神經痛，慢慢發展下肢無力，最後才會有大小便的問題。

檢查方面需評估下肢的肌力、反射、感覺（尤其是肛門鼠蹊會陰部）狀況，與肛門的張力、反射、運動功能。

X光與MRI可以排除骨折、感染、腫瘤的狀況，也可以看出是否有椎管狹窄、椎間盤突出或破裂的情形。

不一定所有下背痛的患者合併大小便的問題就是馬尾症候群，例如泌尿道感染時也會造成頻尿的問題，所以有時也要配合尿液、血液的檢查來排除其他問題。

馬尾症候群的患者，早期有可能只是單純的下背痛、或是稍微下肢麻麻的情形而已，此時並不需要開刀，所以趁早治療是很相當重要的事。

   總而言之，馬尾症候群是比較需要開刀治療的一種狀況！其症狀中只要有大小便的問題、肛門會陰部的麻木、或是持續性的下肢肌肉無力、嚴重的感覺缺失，則要儘早接受開刀，開刀的預後與罹患馬尾症候群的時間有相當大的關係，一般會建議在24小時內接受減壓手術，以免造成神經永久性的損傷。