肩關節............我有一個大ㄋㄟㄋㄟ的男友，阿ㄋㄟ甘賀？？？？ ．．．．關於胸大肌的兩三事

       

.我有一個大ㄋㄟㄋㄟ的男友，阿ㄋㄟ甘賀？？？？

            ．．．．關於胸大肌的兩三事

前些年蓬勃發展的醫美與整形診所，造就了數量頗多臉蛋完美、身材婀娜多姿的美少女。

     這兩年運動風興起，大小間的健身房如雨後春筍般的開設，成就了男生成為綠巨人浩克的美夢。

     然而，您有注意到身邊有些熱中健身的男性友人，已經不小心慢慢的成為大ㄋㄟ ㄋㄟ的大猩猩嗎？（這是形容詞，若有得罪請見諒！）

     胸部大的女生特徵帶給某些異性視覺上額外的美感；大胸肌的男生相對的提供了某種心理層面的安全感給心愛的對方。

     但是．．．．男生的大胸肌會與健康、不痠痛畫上等號嗎？

     Maybe Yes or Maybe No？

     端視胸肌的品質（張力、肌力、長度、柔軟度）為何？

     肩關節如同一艘船，胸大肌與其他連結在肩關節上的肌肉就像拉夫一樣，彼此和諧的把這條船停在該停的位置，而且在運行的河道中安全通過，不至於撞到其他船隻。

     所以我們要的是一塊不使力時Q彈軟嫩、用力時強勁無比，並且與他人和諧共存、和諧工作的好肌肉。

     話談至此，我們們應該從基本的解剖來看看胸大肌了！

https://www.youtube.com/watch?v=hfrUcSWD3Z8

     如影片所示，胸大肌分成鎖骨分支與胸骨分支：

（1）    鎖骨分支．．．從內側1／2鎖骨的前表面長到肱骨二頭肌溝的外側

（2）    胸骨分支．．．從胸骨的前表面、上6支肋軟骨的表面、以及腹外斜肌的腱膜長到肱骨二頭肌溝的外側

（3）     

兩分支負責管控的動作略有不同：

（1）分開收縮時．．．肩前屈的位置下鎖骨分支控制前屈肱骨的動作，胸骨分支負責將肱骨拉回起始位置。

（2）兩者一起作用時．．．同時負責肱骨的內收和內轉動作（所以在健身房或徒手治療所中，常見到過度強化胸大肌的男生身上，常常見到兩隻手自然下垂時，兩個手掌是擺在身體前側，而且掌心向自己的；最好的標準是自然下垂時，雙手在兩側，而且中指對到褲縫的位置）。

胸大肌掌控的動作由兩條神經支配：

（1）    胸內神經．．．由臂神經叢的內索分出

（2）    胸外神經．．．由臂神經叢的外索分出

（3）     

所以若是胸內外神經的源頭被壓迫到（前斜角肌症候群）

https://0423729393.blogspot.com/2019/04/thoracic-outlet-syndrometospart.html

則胸大肌會變得萎縮無力。

     過繃的胸大肌可能會造成如下不好的狀況，這些都是要求助物理治療原因：

（a）     胸大肌張力過大或是孿縮的人,若是背後中下斜方肌、大小菱形肌沒有等比例的強化，從身體側面觀察，如同兩組程度不同的船夫在河兩岸拉肩關節這條船，而這條船將失衡而偏離航道，因此將會造成長期背後膏肓區塊的肌肉，被慢性拉扯而形成久而不癒的筋膜炎。

（b）    另一項問題是胸大肌過緊會造成肱骨內旋，因此讓附著其上的棘上、下肌張力過大，長久下來易造成這兩條肌肉的慢性肌腱炎。因此在物理治療的過程中不能只一直去強調旋轉肌的肌力訓練。

（c）還有要注意的是這條緊繃的肌肉會造成頸椎的上交叉症候群（如下圖），所以頸部長期不舒服的人務必要去檢查胸大肌的柔軟度。

（d）胸大肌在強烈吸氣的過程中，也是扮演將肋骨胸骨往上拉，以增加胸腔前後徑容積的角色。所以過度緊繃的胸大肌會抑制它在強烈吸氣（例如馬拉松）中的角色功能。

http://0423729393.blogspot.com/2014/

所幸胸大肌的問題，在物理治療的徒手治療中是可以獲得極大改善的。

所以姿勢的矯正┼徒手治療┼中下斜方肌、大小菱形肌、旋轉肌的強化，三者要併進才可以徹底解決胸大肌過緊的問題。

因此．．．．．Q彈、觸感佳、肌力足的大ㄋㄟ ㄋㄟ的男友，在觸感上、視覺上、心理層面才真的是王道囉!!

其它--------物理治療師，你懂我意思嗎？

物理治療師，你懂我意思嗎？

  物理治療師，我覺得我的〝腿軟軟的（ㄋㄥ ㄋㄥˋ）〞，這時後你會天真的以為他的腿部肌肉很軟Q嗎？

  其實患者想說的是肌肉很無力，或是物理治療師要去懷疑是否有韌帶斷裂過鬆的現象？這時後治療師該做的是測一下肌力或是韌帶的完整性。

  物理治療師，我的〝手好緊，都抬不起來〞。通常職業病的我們就直覺得認為是五十肩了。

  除了關節囊沾黏造成的五十肩以外，肌腱斷裂或是神經受損（周邊神經病變，及頸神經根受壓迫）所造成的肌肉無力，都會讓患者ﾞ感覺ﾞ肩部很難抬起來，好像有橡皮筋拉住造成很緊的感覺。

  物理治療師，我的ﾞ腳底好燙（冰、黏黏的、地面粗粗的ㄘㄨㄚ ㄘㄨㄚ的）ﾞ。

  聽到這些形容詞不要直覺說這個患者要轉介身心科了，這通常是因為腰神經根壓迫造成的神感覺異常，這時要再多問一下是否有糖尿病的病史（釐清周邊神經病變的可能性）？

  最後再貼心的摸一下對方的腳底已確認一下溫度（真的熱有可能是感染或痛風造成，太冰有可能動脈阻塞要再確認一下腿部脈搏和顏色）。

  物理治療師，我的ﾞ頭好重ﾞ。

  你會認為他得了大頭症嗎？NO！NO！NO！

  先詢問一下是否有感冒症狀？排除之後就要考慮是否姿勢過差（夾電話，頭前傾過度），造成伸頸肌、上斜方肌過度使用所造成的感受。

  另外兩項是考慮枕骨下肌、胸鎖乳突肌是否有頸痙孿現象？情緒是否太緊張造成額肌和枕肌的緊繃感？

  這些現象都是徒手治療可以介入的項目！！！

  物理治療師，我的（牙齒軟軟的咬不下去，牙齒和耳朵都會痛）。

  詢問一下是否蛀牙（無），磨牙（有），容易緊張（有），最近有看牙科（有），愛吃咀嚼很久的食物（有），確認這些以後就大膽預測是顳顎關節受傷了。

  在徒手治療的職場中，如何聽懂患者的敘述，以及患者如何說出讓物理治療師懂你意思的ﾞ人話ﾞ，這是很重要的一環。這不但降低誤判，也會減少醫糾的機會。

  筆者近幾年遇到幾個比較不幸運的例子：

  第一位是因腰痛去看骨科的患者，也照了X光片，或許是因為表達不夠完善或是醫師不夠細心，結果正確病因是髂腰肌膿瘍，搞到加護病房住了一星期，差點危及生命。

  第二位是在骨科被當成腰痛患者，也拉了好幾星期的牽引，來徒手治療這邊評估，搞了半小時聽他的病史，請他求診另一位髖關節置換權威醫師，果不其然骨骨頭都塌陷了，害他多痛了好幾星期。

  第三位比較不幸，初到診所時抱怨手部4和5指麻木，在其他醫療單位拉了兩星期牽引，完全沒改變而且出現眼皮下垂的Honor，s  syndrome，來到這邊後筆者覺得不太對勁，遂轉介醫院神外，結果是肺癌末期轉移骨頭，並且壓到頸神經和交感神經幹，兩個月後死亡。如果這時後再繼續徒手治療的話，那就會提早發生憾事了。

  第四位是筆者朋友，在美國時大腿單側萎縮，24小時無時無刻、任何姿勢都疼度（疼痛指數9到10分）,美國醫生誤診為腰椎間盤突出，筆者建議期回國轉神外，最後正確病因是癌細胞長在神經根上，經化療及外科手術後，目前完全治癒。

  這四位朋友的例子在在說明在治療的過程中，患者如何以正確的敘述和字眼來描述自己的症狀（請阿桑不要再說數十年前婆婆苦毒她，月子都沒做好之類的），治療師要細心的來誘導患者回答我們想要得知的訊息，兩方面都是增加正確判斷率最好的方法！！！

其它---------物理治療師，請問你聽懂我說的話嗎？

物理治療師，請問你聽懂我說的話嗎？

      ﾞ治療師，請問您聽懂我說的話嗎？ﾞ

  這句話，在徒手治療的職場中是常聽到的一句話。

在時間即金錢的現代中，醫療人員與患者常常因時間緊迫或是惜字如金的壞習慣，因為缺乏充分的溝通而造成醫糾或是判斷錯誤。所以如何讓醫病雙方都聽得懂ﾞ人話ﾞ，就變成是物理治療中的第一要務了！

      ﾞ治療師,我的膝蓋好緊喔！ﾞ這時後千萬不要以為只是單純的鐵腿時，造成的肌肉緊繃感。

  半月板受傷，關節內感染、關節內血腫、關節發炎（痛風、類風濕）、關節囊沾黏、髕骨股骨動作失調、肌肉發炎痙孿，患者的表述通常除了痛以外，最常用的形容詞就是ﾞ緊ﾞ。

  這時後物理治療師就必須再進一步去了解是啥時後會覺得緊？有什麼動作會更緊，什麼處置會感到比較ﾞ鬆ﾞ（冰敷、熱敷、吃藥、膝蓋微彎、伸直、活動活動）？

      ﾞ治療師，我覺得麻麻的！ﾞ這時後要去釐清患者說的是單純麻感？還是微微的緊繃感？還是略帶酸酸的酥麻感？是否有可能是觸覺不真實感？這些感覺在台灣人（尤其是台語）通常都是用一個ﾞ麻ﾞ字帶過。

  常見的神經壓迫（椎間盤突出、骨刺、腫瘤、軟組織肥厚、肌肉孿縮），缺血性神經病變（糖尿病、血管硬化阻塞），患者通常會覺得如同針刺、觸電、穿上厚襪子或手套般（台語稱為ㄏㄠ ㄏㄠ）的感覺。

  肌筋膜過緊時，那種緊緊繃繃的感覺，有些老人家也會把它說成麻麻的，這時後就要進一步問他是像睡覺壓到手麻？還是像穿超緊的緊身衣那種不舒服（台語：謀桑謝）感覺呢？

  另一些少數的患者會把肌肉的微酸感，也把他歸類在台語的麻麻字眼中。這時後就要把（像拔完牙的痠麻？還是像被按到小圓肌的感受？）這兩種選擇讓他挑了！

 雖然這些對於患者來說可能都是ﾞ差不多ﾞ的形容詞，但是對於徒手治療的醫療人員來說卻是失之毫釐，差之千里的線索了！

  時間即金錢，所以．．．．待續．．．．．．．．。

頸椎---------頸椎盤硬膜痛（Discodural Pain）

頸椎盤硬膜痛（Discodural Pain）

L君在吃早餐時手機掉落地面，反射性的快速低頭去接住掉落中的手機，抬起頭後忽然覺得脖子後方有一絲絲的撕裂感，因為沒有太長久的不適感，也就不以為意了。

  怎知接近中午時，深層的痠痛感逐漸的強烈起來，到了下午脖子轉動有困難，最慘的是右後方肩胛骨內側猶如刀割般的疼痛，甚至連深呼吸和咳嗽都感到疼痛，身體向左轉以及右手伸到左上方拿東西的動作，都會令他從頸部上方連到肩胛骨中間、以及右肩膀都如刀割般的疼痛。

  尋求家人幫忙時卻怎麼都找不到痛點，然而在低頭、駝背、或是雙手往前伸時症狀全都來了，躺下時疼痛指數會下降，但是三不五時還是覺得背後會有放電般的痠痛感。

  在服用止痛藥和貼藥布一整夜後，痛感稍降，但是只要起身久一點後，昨日的感覺彷彿又要重現了。

  L君到診後聽完其病史，果然又是一位3C重度使用者，落枕的頻率也不低。

  首先請L君轉動一下脖子．．．前彎幾乎不敢動，左轉時右背部會痛，右轉尚屬正常。

  接著我們檢查其大小菱形肌和後上鋸肌是否有異樣 ．．．正常無異無痛點。

  最後檢查頸胸椎的關節活動度．．．壓到C6時後胸痛感會重現最明顯。

  評估結果．．．L君是椎盤硬膜痛（discodural pain）。

  何謂椎盤硬膜痛呢？顧名思義就是椎間盤受傷腫脹後去壓迫到脊髓膜最外層的硬膜，導致於在女生穿小可愛的區域，產生酸、痛、刀割感、胸悶感的症狀。但是上肢的活動度和肌力不太受影響，頸椎和胸椎的活動會拉扯到硬膜而感到痛，躺下會減緩症狀，手舉高不一定會減緩（與神經根壓迫相異），常見於3C重度使用導致頸椎弧度下降者。

  徒手治療的重點還是放在拉開脊椎間隙，促使椎間盤壓力下降，讓受傷腫脹的纖維環有修復機會，並且透過徒手治療的手法與姿勢矯正，可再配合posture pump的使用，就能讓髓核歸位與纖維環壓力降到最低了。

頸椎-------手麻了,又是它的錯嗎??胸廓出口症候群（Thoracic outlet syndrome簡稱TOS）．．．．PART I前斜角肌症候群（Scalemus anterior syndrome）

 胸廓出口症候群（Thoracic outlet syndrome簡稱TOS）．．．．PART I前斜角肌症候群（Scalemus anterior syndrome）

最近來了一位因手麻而感到極度困擾的男生。

    患者主訴肩頸部肌肉偶爾會蠻痠痛的，但是這次的手麻困擾好幾個月了，甚至好幾天都是因為強烈的手麻而醒來，白天工作時也偶爾會覺得手重無力感。

    到大醫院就診時也接受了X光片和核磁共振的檢查，醫師告知頸椎5-6節椎間空隙很小，但是後方的神經孔卻很不錯，因而判定應該是先天椎間空隙異常造成，應該與此次的症狀無關。

    而且MRI也顯示左側椎間盤突出的程度也大於右側（患者只有右側有症狀），更加證明問題不在此處。

    神外的醫生請患者不用再回診（表明不是該科問題），然而也沒有給患者一個明確方向，因此患者在心急之下尋求了數種法，最後轉到本徒手治療中心。

（1）    請患者頸部前彎時，慢慢會感到右手上臂外側、前臂背側 、以及345手指麻麻的感覺傳下來，

（2）    頸部後仰和旋轉時不太有症狀，

（3）    頸部左側彎時馬上症狀都浮現了，尤其是我們同時將左邊肩膀下壓時，好幾倍強度的麻感都出現了！

                 （4）患者右手抬高到頸部後側時也會降低麻感，然而肩膀舉到最高時卻症狀又慢慢重現了。

    患者主訴早上起床不一定比較輕鬆，常常都是麻醒的，但是隨著工作到下午，一定會比較麻而無力感，幾年前從事修車工作時，更是鎖幾顆頭頂上的螺絲後便痠麻無力了！

    輕輕搓揉患者斜角肌的位置，馬上會產生觸電般的麻感。

    施壓上之神經張力的測試時，也會漸漸產生蠻強烈的麻感。

    看到這邊，您還覺得他是常見的頸椎間盤突出而造成的神經根壓迫嗎？

    其實這位男生患的是ﾞ前斜角肌症候群（Scalemus anterior syndrome）ﾞ。

    臨床上這類的患者常常被當成是頸椎間盤突出的患者，那什麼是前斜角肌症候群呢？

    其實這也是胸廓出口症候群（Thoracic outlet syndrome簡稱TOS）的一種。

   

    如圖，鎖骨與第一肋骨和斜角肌的解剖位置形成一個通道，臂神經叢、鎖骨下動靜脈穿過其中，所以鎖骨與第一肋骨發生骨折、多一節頸肋、斜角肌過緊腫脹都會壓迫到臂神經叢和鎖骨下動靜脈，因而發生不同的症狀：

（1）    壓迫臂神經叢．．．．肩膀和手臂會有刺痛、麻木、無力的現象，尤其在手臂舉高（這位患者即是如此）更是明顯，有報告統計約90多％的TOS都是屬於神經學的症狀。患者常會覺得肩膀手臂痛、手指刺痛、上肢倦怠無力感、手部肌肉萎縮。   

（2）    壓迫鎖骨下靜脈．．．．5％的TOS患者屬於這一類，這會造成靜脈血栓的現象。患者的主訴常常是上肢水腫、皮膚顏色深沉類似瘀血、手指手臂刺痛、脖子肩膀和手的靜脈非常明顯。    

（3）     壓迫鎖骨下動脈．．．．剩下約1％的TOS屬之。患者常會抱怨手部冰冷而且蒼白無血色、手舉過頭時手部和手臂有疼痛沉重，有時候在特殊角度會量不到脈搏，在顯像學中有時會看到鎖骨下動脈的動脈瘤產生。

     那何種狀況是物理治療或是徒手治療應該介入呢？

    先天頸肋過大、鎖骨骨折癒後異常、腫瘤、該處肌肉過度肥胖，這都是要藉助於外科手術的。

    徒手治療的介入通常是在前中斜角肌過緊、上肢神經張力過緊時，通常可以即時的給予患者極大的幫忙。

    不過再施行物理治療之前，最好先有MRI的影像去排除椎間盤突出、腫瘤的可能性，並且有X光片以釐清頸肋過長、第一肋異常、鎖骨骨折癒後異常、以及頸椎骨或是滑脫的現象。另外還要排除腕隧道症候群、肘隧道症候群，如果有血管的症狀，還要做頸部超音波去排除血管內的異常。如此一來才可以比較完整的確診TOS。

    通常血管性的TOS都是必須藉由切除前中斜角肌、鎖骨下肌、頸肋、第一肋去解除壓迫的原因，並且服用藥物去消除血塊血栓。

    對於神經性的TOS而言，徒手治療通常是首選之務，放鬆前中斜角肌以及降低上肢神經張力是徒手治療的終極目的。

    若是徒手治療的效果不盡人意，接著可能會注射Botulinum toxin（肉毒桿菌毒素）以放鬆前中斜角肌達到最大效果。

    如果不幸的徒手治療和藥物注射都失敗的話,才會考慮外科切除那些壓迫的軟硬組織！！

    所幸這位患者在放鬆完前中斜角肌之後表示，手舉過頭後產生症狀的時間拉長了,症狀也沒有剛來時的強烈了，不過除了物理治療之外，工作時雙手姿勢過高的現象也要同時改善，如此併進之下才能得到最大的治療效果。

腰椎－－－－梨狀肌症候群案例

梨狀肌症候群案例

一位約50歲、身材瘦弱的女性（W女），於2星期前到民間美容坊接受按摩。

疑因施行者使力過當，造成當天半夜腰部無法彎腰，而且隔天小腿側邊與腳背嚴重酸、痛、麻。不但無法下床，而且連躺在床上之時也找不到緩解的姿勢。

W女下午即到內科診所打消炎鬆弛針劑，並持續服用口服消炎止痛藥。一天之後，腰部緊繃感得到蠻多緩解的。唯有走路約半分鐘後，伴隨的是小腿腫脹與麻痛感持續增強中。而且兩腿臀部（約口袋的位置）感到極度的酸痛感，然而站著休息、或是坐下約1分鐘後會紓緩些！但是只要再重複走路的動作，小腿的一切徵兆就全部重現了。

W女走進工作室之時，幾乎是像企鵝般左右搖晃的行走。爬一小階梯時，完全是用雙手拉著同伴上階的。

因此趕忙請她坐下來陳述病史！等她叭啦叭啦的講完發作過程、就醫時所做的檢查、與醫師的診斷時（連婆婆沒幫她做好月子，以及最近吃到太多涼性水果，祖公啊沒庇佑等等全部都說完了），20分鐘過去了．．．．但是絲毫沒有覺得她有彆扭坐不住的感覺（可能我們這邊的磁場音樂有內嗎啡止痛的效果吧）！

頓時心中有三個疑點．．．．．

（1）如果是急性椎間盤扭傷突出的話，W女應該像痔瘡發作一樣坐不住了吧！

（2）如果是腰椎管狹窄的話，50歲似乎好像又太年輕了！

（3）阿姨你的記憶力與聲音也太洪亮了吧！您先生真的辛苦了（這點純屬喇賽）。

聽完抱怨文後，還是依慣例請患者站起。發現W女似乎很怕用到臀部的力量，取而代之的是以腰背用力後挺的代償性動作站起。

接著讓患者站著，做出主動與被動腰部前彎、後仰的動作。發現除了前彎時，該女感到雙邊大腿後側有緊繃感外，其達到的角度、與動作流暢性都還蠻好的！

並且請她用力咳嗽，也不會增加痛感。主訴會陰部感覺、與排便尿的功能也都正常。

請她分別墊腳尖、腳跟走路時，患者表示會用到臀部的力量，會產生極大的痛感，因此該項測試放棄施行。

接下來依舊請W女上床躺著。不免俗的測試一下兩邊直膝抬腿（SLRT）。發現兩邊角度差不多，也都快接近70度了！但是直膝抬腿稍往對側的角度拉一下時，大嬸就以其洪荒之力的聲音哎了一大聲（這參加中國好聲音比賽應該會過關吧）！

此時心中大概有底了。但是既然阿姨這麼有誠意，我們還是多做兩個測試來印證一下好了。

（1）Piriformis test．．．．

這次得到的效果應該是＂蠻荒之力＂了吧（阿姨主訴說當年老娘生小孩都沒這麼痛）！

（2）患者趴著時，請她膝蓋伸直往後外側45度的方向直直抬起，並且外轉其髖關節．．．．．1秒鐘後，阿姨滿臉通紅，完全抬不起來（未免阿姨發生中風現象，連忙趕快請她放輕鬆）！

各位看到這邊，應該都猜出阿姨的問題所在了吧！

沒錯，就是梨狀肌症候群（腰部當晚彎不下來是因兩側豎脊肌與腰方肌被壓到發炎痙攣了）合併坐骨神經壓迫。

因此時距離受傷已經2星期，而且患者服用多天消炎止痛劑，所以已經沒有急性發炎的徵兆了。所以．．．．

（1）請W女趴在床上，找出梨狀肌痙攣的疼痛點，再以徒手治療中的一指刀法解除該點沾黏的現象。

（2）並且將整塊梨狀肌與臀大肌、臀中肌（觸枕時發現該兩塊肌肉也代償性的用力緊繃），以徒手治療的按摩手法將其紓緩放鬆。

（3）最後再以超音波治療該兩個疼痛點各5分鐘。

最後馬上請阿姨再次做出往後外側45度抬起的動作，患者表示已經能稍微抬起了。

並且請她下床走走看，結果步態左右偏疑的現象已以明顯改善許多。

最後要奉勸各位的是，我們的＂卡蹭＂是很敏感脆弱的。請各位要好好對待它，千萬不要像遇到殺父仇人一樣的用力摧殘，以免發生像這位阿姨的慘劇！