案例 Case
探討頸椎X光片-
徒手治療工作者最常在工作上遇到患者拿著X光片來就診時，常常不知道應該要觀察的重點為何？
關於頸椎X光判讀
我在這邊整理出一些臨床上需要注意的一些事項：
(左圖)正面照 （C2-T1）：
我們所要觀察的部份包括
（Ａ）椎體形狀
上下終板（end plate）的界線是否完整清晰？
有時椎間板突出可能會造成終板的破裂，這有可能在側面照是看不出來的！
另一個重點是椎體中間兩個小圓圈（椎弓腳pedicle）的形狀，若是圈圈的線條不明確，看起來髒髒的，就要懷疑是否有腫瘤的侵蝕了！第三個是椎體的厚度要相鄰幾節比較，若某一節明顯較薄，代表發生過壓迫性骨折了 ！
（Ｂ）椎間距離
上下節的椎間空間要互相比較，若是某一節特別小，代表那一節的椎間盤已經老化脫水或是破裂了！若是某一節特別大，有可能是那一節的椎間盤正處於急性發炎腫脹期。
（Ｃ）骨刺增生
這邊要注意的是兩邊Von Luschka 關節的地方，關節的外型應該是界線分明，兩邊尖尖的樣子。若是呈現白霧白霧的顏色，代表已經退化甚至可以看到骨刺的形成了。若遇到這類患者，做徒手治療時就要小心椎動脈的血循是否受到影響了（VBI）！
（Ｄ）外側楔形
可能有天生骨形成不全，或是曾經發生過骨折了。
（Ｅ）頸肋形成
若發現有頸肋，就要測試是否有胸廓出口症候群
（Ｆ）排列正確
若椎體中間兩個圓圈（椎弓腳pedicle）位置分布左右不平均，代表椎體有旋轉移位了！若是由中間的脊突來判定旋轉與否，容易因骨骼先天的異常而誤判。另一個是沿著相鄰兩節上下終板所畫出來的延長線應該是互相平行的，若並非如此，意味著上面那節椎體有側彎偏位了（sidebending）。
（Ｇ）棘突間距離
若是某兩節的棘突間距離是其他相鄰兩節的1.5倍以上，就有可能是這節受到hyper-flexion的傷害而脫位了。
（Ｈ）動脈粥狀硬化（atherosclerosis）的跡象
正常的血管在X光片中是顯像不出來的，若可以見到脊椎兩側有如水管般的白色線條即是動脈硬化了。在徒手治療中要避免頸椎旋轉的角度過大，以免造成椎底動脈血循不足（VBI）的憾事！
(右圖)張口照（open mouth view C1-C2）：
我們要觀察的重點包括:
（A）軸椎（C2）的齒突應該位於寰椎（C1）的正中間。
（Ｂ）兩個關節面的外側緣是垂直切齊的，而且關節面是互相平行的，若是C1的外側塊超過C2的關節面外緣，則有可能是C1的旋轉半脫位，或是齒突骨折或是Jeffersong氏骨折了。
（Ｃ）軸椎的齒突完整無任何骨折裂縫，注意是否有C2齒突先天有裂縫不連接的現象（Os odontoideum）。
（Ｄ）軸椎棘突外型分岔且位於中間，若頭部有少許傾斜（lateral tilt），則傾斜側的齒突與外側塊之間距離加大．但軸椎棘突仍位於中央。若頭部有大角度傾斜，則軸椎棘突偏向對側。
若頭部有少許轉動，則轉向那一側那一側的齒突與外側塊之間的距離變大，但軸椎棘突仍位於中央。若頭部有大角度轉動，則軸椎棘突偏向轉動側（頭向右轉則偏向右）。
(右圖)側面照：
由上而下要注意的重點有
（Ａ）寰枕韌帶（atlantoccipital ligament）的鈣化，又稱為Posterior ponticle。這也是造成VBI的成因之一。為了避免韌帶斷裂）應避免C0-C1之間的manipulation(右圖)
（Ｂ）寰椎齒突指標（ADI）是否過大，正常的大人應小於3mm，小孩應小於5mm。若是超過此數值，代表C1-C2間不穩定，橫韌帶有鬆弛或斷裂的情形。常見於車禍後、唐氏症、類風濕性關節炎的患者。此時徒手治療是絕對禁止的！！！(左上圖)
（Ｃ）Retropharyngeal space，又稱為prevertebral space在C2的位置量不應超過7mm，在C6的位置不應超過22mm。這在頸椎有外傷的情況下要評估血腫的嚴重程度！下圖中的E和F(左下圖)
（Ｄ）三條連續不中斷的平滑曲線以評估頸椎是否有不穩定的情形
（1）脊椎前側線（椎體前緣的連線）－－上圖中的C
（2）脊椎後側線（椎體後緣的連線又稱為Georeo’s line）: 用於評估因為骨折、脫臼、退化、韌帶鬆弛所造成的不穩定最好用。上圖中的B
（3）後側脊髓腔線（椎弓板交接線又稱spinolaminal junction line) : 用於評估細微的齒突骨折與C1-C2半脫位最有用-上圖中的A
（Ｅ）Pavlov’s ratio : （椎管前後徑／椎體前後徑）的比值，在頸椎而言一般是1，若是小於0.82的話，就有椎管狹窄的可能性了。（但是C1除外，因為在C1中齒突與脊髓及蜘蛛膜下腔各佔1／3）。(右下圖)
（Ｆ）向前半脫位 : 在疑似半脫位的那一節，與相鄰下一節的椎體後緣各劃一條延長線，兩線所交的銳角應該小於11度，或是椎體後緣相差3.5mm以上時，就要懷疑有半脫位的可能性了。
（Ｇ）骨刺或唇型化（lipping）: 若是在椎體上下終板的前緣有尖銳狀凸起，代表頸椎已經有退化的現象了。若是前方的骨刺有裂縫，則要懷疑患者曾經受過甩鞭症候群傷害的可能性。(左下圖)
（Ｈ）椎間距離，相鄰幾節的椎間距離互相比較，若有某一節的間隙過小，代表那一節的椎間盤有老化脫水、或是破裂的可能了
（Ｉ）椎體厚度，相鄰幾節互相比較，明顯較薄的那一節椎體有爆列性骨折（垂直的壓力使髓核由終板的位置壓入椎體）的病史了。(左圖)
（Ｊ）小面關節半脫位 : 在錯位的那一節，小面關節面會有類似蝴蝶結的外型。(右下圖)
斜位照(左圖)，最主要是觀察小面關節或Luschka關節是否有骨刺生成，正常的椎間孔應該是橢圓形的，若是孔呈現8字型就代表有骨刺生成，而且已經侵入椎間孔了。
以上這些是我們在做頸椎徒手治療之前，應該在X光片上所應注意到的一些事項。希望對治療者有所幫助，才不會造成一些傷害到病人憾事。
關於腰椎孔狹窄 L5－S1 lateral stenosis with R’t S1 nerve root myopathy
以上狀況，先請患者去照了腰椎的X光片。果不其然，片子顯示沒有任何測彎的問題，但是小面關節處有骨刺增生，而且L5-S1間的椎間距相當小，椎間孔幾乎快看不到了，而且還有Vaccum phenomenon，代表L5 disc退化脫水的相當厲害！
